실비보험 환급금 대상자 확인 바로가기, 실제내용 (정보)

본인 부담 상한제란?

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과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 줄여주기 위해 연간 본인일부 부담금(비급여. 선별 급여 등 제외하고

환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한 금액을 초과하는 경우 건강보험공단이 부담하여 가입자. 피보험자에게 환급해 주는 제도

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출처 국민건강보험공단

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우리나라에는 과도한 의료비로 인한 가정경제 부담을 줄여 주기 위한 위의 “건강보험 본인 부담 상환제라는 제도”가 있습니다.

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본인부담상한제 혜택 사례

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57세 금 OO 씨는 중증 난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 28,547,400원이 발생, 산정특례 혜택 등에 따른 본인 부담 의료비가 2,870,000원 발생하였다. 금 OO 씨는

본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 이 152만 원으로 확정되어 공단으로부터

135만 원을 돌려받았다.

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출처 국민건강보험공단

몸이 많이 아파서 일 년 동안 의료비가 287만 원이나 발생했는데 당신은 소득이 별로 없는 사람이니 이미 의료기관에 납부한 의료비 중에 135만 원을 건강보험공단에서 돌려주었다는 훈훈한 내용입니다.

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그런데 오늘 아침 기사를 보다가

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대법원에서 2009년 10월 이후에 가입한 실비보험은(2세대) 본인 부담 상한제에 따라 공단에서 환급받을 수 있는 의료비를 제외하고 지급하라”라는 결정이 나왔다고 합니다.

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판결의 핵심적인 이유는 가입한 실비보험 약관에

“보상하지 않는 손해” 항목에 본인 부담금 상환제

부분이 명시되어 있다는 것이었습니다.

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“응?! 정말 보험약관에 저런 내용이 있어?”

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의아하고 논란이 있을만한 내용인것 같아 약관에 진짜 저런 내용이 있는지 금융감독원에 있는 2세대 실비보험 표준 약관을 살펴보았습니다.

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놀랍게도 정말 저런 내용이 명시되어 있네요.

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저 약관은 금융감독원에서 만든 표준 약관이라는 것인데 저것을 표본으로 각 보험사들도 실비보험 약관을 만든다고 알고 있습니다.

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작년에 부산지법에서는 2009년 10월 이전 실비보험(1세대) 관련 판결에서는 이와 다르게 환급금을 공제하지 않고 지급하라는 판결이 나왔다고 합니다.

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1세대 실비보험 약관에서는 보상하지 않는 손해에 본인 부담 상한제 관련 내용이 없기 때문에 그런 것 같습니다.

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현재까지 판결내용을 요약하자면,

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1세대 실비보험은 본인부담상한제 관련 환급금을

공제하지 말고 보상하라.

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2세대 실비보험은 본인부담상한제 관련 환급금을

공제하고 보상하라.

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이렇게 정리가 되는 것 같습니다.

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개인적으로 한 가지 궁금한 점은 보험사에서는 어떻게 피보험자가(환자) 본인부담상한제 대상임을 확인하고 있는지가 알고 싶네요.

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여러분도 의료비가 많이 나와서 본인부담상한제

대상이 되시거나 주변에 이런 분이 있다면

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위의 내용들 때문에 이런 거구나 하고 이해 하시면서

당황하지 않고 현명하게 대응해서 본인의 권리를 지킬수 있는 여러분이 되시길 바라면서 포스팅을 마칩니다.

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